Ruhunu Sustursan Da Bedenin Konuşur (Somatoform Bozukluk)

Çevremizde rastladığımız veya ismen olmasa da sıklıkla duyduğumuz bir hastalık… Somatoform bozukluk.

Somatoform bozukluk, belirli bir tıbbi açıklaması bulunamayan, kökeninde psikoloji yatan, fiziksel yakınmalardır. En sade haliyle, ruhsal sıkıntının bedene yansımasıdır. Amerikan Psikiyatri Birliği Mental Hastalıkların Tanısal Sınıflama Rehberi (DSM IV-TR) tanı kriterlerine göre somatoform bozukluk kavramı, tıbbi bir durumu telkin eden, ancak tıbbi incelemeler ile yeterli bir açıklama bulunamayan ve yineleyici niteliği olan fiziksel belirtileri içermektedir. Belirtiler, hastaların belirgin şekilde sıkıntı çekmesine veya sosyal ve mesleki işlevselliklerinde bozulmaya neden olacak kadar şiddetlidir (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994).
Ara ara bizlerde de olur ve eminim aklınıza bir kaç örnek de gelmiştir. İçsel bir sıkıntının, stresin bedenimize etkisi yadsınamaz. Tıpta hemen her hastalığın ortaya çıkmasında psikolojinin zemin hazırladığı düşünülmektedir. Yanıldıkları da söylenemez. Pek çok ruhsal hastalığın temelinde yalnızlık, aile ve çocukluk döneminde yaşanan ya da yaşanamayanlar yatıyor malesef. Bu da psikolojide derin yaralar bırakmaktadır. Psikolojinin, ruha ve bedene etkisi sanıldığından çok daha ciddidir.

DSM-V’in yayınlanmasından sonra somatoform bozukluklar, bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozukluklar ismiyle değiştirilmiştir (Çetin, 2018). DSM-IV’de sınırlar net değildi ve örtüşen çok tanı vardı. Bu nedenle DSM V’de alt kategoriler ve hastalık sayıları azaltıldı. Somatoform bozukluk 6 çeşittir. Bunlar;

“Hipokondriazis (hastalık hastalısı)” terimi kaldırıldı, çünkü hastayı stigmatize edici (damgalama), aşağılayıcı, terapötik ilişkiyi zedeleyen bir kavram denildi. Ağrı bozukluğu tanısı kaldırıldı, bedensel belirti bozukluğuna “ağrının baskın olması ile giden” belirteci eklendi. “Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler ve Yapay Bozukluk” adlı yeni bir tanı geldi. Konversiyon Bozukluğunun (ruhsal sıkıntıları bedensel sıkıntılara ‘dönüştürme’) tanısında nörolojik (sinirsel) tetkiklerin önemine vurgu yapıldı. Tanı anında stresör faktör gösterilemeyebilir denildi. (Machado ve ark.,2013; APA, 2013; Eseroğlu ve ark.,2014).

Peki bu kavramlar nedir? Kısaca açıklayalım.
1- Bedensel Belirti Bozukluğu: Strese ve duygusal uyaranlara yanıtları, duygusal ve bilişsel olmaktan çok bedenseldir (Stoudemire 1991). Daha önceleri “histeri” ve “Briquet sendromu” olarak adlandırılmıştır.
Nedeni; ortaya çıkış nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte bazı tahminler vardır. Bunlar, psikolojik stresten korunmak (birey, depresyon ya da anksiyete yaşamamak için bu durumu bedenselleştirmesi), çocukluk çağı travmaları, genetik, bedensel duyumları abartıp fiziksel hastalığa yorumlamaları (T.C. Milli Eğitim Bakanlığı, 2012).

2- Hastalık Kaygısı Bozukluğu: Önceki ismi Hipokondriyazis olan ve halk arasında hastalık hastalığı olarak adlandırılan, kişinin herhangi bir bedensel belirtisi olmamasına karşın ciddi bir hastalığa sahip olduğuna dair korkularının ve endişelerinin olmasıdır.
Nedeni; birçok nedeni olduğu düşünülmektedir. Anksiyete ve stres sonucu, hafif bir çarpıntı veya baş ağrısını aşırı abartma veya sorumluluklarından kaçmak için fiziksel bir hastalığı varmış gibi davranması tahminler arasındadır. Unutmayalım ki, hastalar bunu bilinçli yapmazlar (T.C. Milli Eğitim Bakanlığı, 2012).

3- Dönüştürme (Konversiyon Bozukluğu): Savunma mekanizması olarak ortaya çıkar. Kişide, fiziksel sorun olmaksızın bayılma, duyu kaybı veya felç gibi belirtilerle ortaya çıkar. Kişi rol yapmaz.
Nedeni; en önemli nedeninin stres yaratıcı bir olayla karşılaşmak olduğu düşünülmektedir. Fiziksel, duygusal ya da cinsel taciz konveksiyon bozukluğuna yol açabilir (T.C. Milli Eğitim Bakanlığı, 2012).

4- Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler: Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, bedensel belirti bozuklukları belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların bedensel belirti bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır (Aykanat, 2015).

5- Yapay Bozukluk: Yapay bozukluk (YB), istemli bir şekilde fizik veya psikolojik hastalık belirtileri üretme; hasta rolü oynama ve bunlar aracılığıyla duygusal doyum sağlama olarak tanımlanabilir. Yapay bozuklukta, hasta bilinçli olarak belirti üretir. Bu davranışında belirgin olan kazancı ise hasta rolüne girerek tıbbi bakım görmektir. Yapay bozukluk ilk olarak 1951’de Munchausen Sendromu olarak Asher tarafından tanımlanmıştır (Elbozan Cumurcu ve ark., 2005).

6- Tanımlanmış Diğer Bir Bedensel Belirti Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk: Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, bedensel belirti bozuklukları özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların bedensel belirti bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerinin tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır (Aykanat, 2015).

Peki somatoform bozukluğunun belirtileri nelerdir ona bir göz atalım. Belirtiler kişiden kişiye göre değişmekle birlikte somatoform semptomları arasında en yaygın olanları; baş ağrısı, karın ağrısı ve düşük enerji gibi bedensel yakınmalardır. Ağrı yakınmaları dışında en sık görülen somatik belirtilerin; nefes darlığı, bulantı, baş dönmesi, halsizlik ve yorgunluk olduğu belirtilmektedir (Şişman ve ark.,2013). Somatoform bozukluk hastaları genellikle bedensel belirtilerle dahiliye veya cerrahi kliniklerine başvururlar. Somatoform bozuklukta psikiyatrik başvuru nadirdir. Bunun nedeni muhtemelen ruhsal, psikolojik sıkıntıdan ziyade fiziksel yakınmaların çevre tarafından daha kolay kabul edilebilir olmasıdır.

Gerekli muayeneler ve tetkiklerden sonra sonuçların temiz çıkmasıyla hastaya, hiçbir şeyinin olmadığını söyleyerek evine gönderilirler. Bazı yazarlar buna “olumsuz tanı” (negatif diagnoz) ismini verdiler. Hastaların fiziksel yakınmaları devam ettiğinden, bunun nedeninin bulunması için doktor doktor gezmeye başlarlar. Bu hastalar o kadar gerçekçi fiziksel yakınmalarda bulunuyorlar ki doktorlar da tanı koymakta zorlanır ve hastalığın fiziksel değilde psikolojik olduğunu bulmakta güçlük çekerler. İlk başvurulan doktorun bu konuyu psişik (ruhsal) yönden değerlendirmesi sanıldığından daha zordur (Eker, 1999). Bu durumu göz önünde bulunduran APA (Amerikan Psikoloji Birliği), ilk başvurulan klinisyenlerin daha kolay tanı koyabilmesini sağlamak amacıyla DSM V tanı ölçütlerini yayınlamıştır. Bunlar;
A. Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli ölçüde kesintiye uğratan bir ya da birden çok bedensel belirti.
B. Aşağıdakilerden en az biri ile ile kendini gösteren, bedensel belirtiler ya da bunlara eşlik eden sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar:
-Kişinin belirtilerinin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünceler.
-Sağlıkla ya da belirtilerle ilgili, sürekli yüksek düzeyde bir kaygı.
Bu belirtilere ya da sağlık kaygılarına aşırı zaman ve içsel güç harcanır.
C. En az 6 ay süre (Bedensel belirtiler bu sürede sürekli mevcut olmayabilir) (Amerikan psikiyatri birliği, 2013).

Tanımlamanın önemi, hastaya yaklaşım ve uygulanacak tedavinin düzenlenmesi açısından çok önemlidir.

Stres faktörlerinin birey tarafından fark edilememesi, görmezden gelinmesi ya da çözüm yolu bulunamaması sonucunda bireydeki psikolojik sıkıntı, kendini somatik şikayetler olarak gösterir. Aslında bilinçaltı bir düzeyde, bireyin bedensel yakınmalarını kullanarak psikolojik stres faktörlerinden kendini koruma altına almaya çalışmaktadır diyebiliriz. Yoğun stres yükü olan bir bireyin beyninin, depresyon veya kaygı bozukluğu geliştirmek yerine bunu bedenselleştirip vücudunun bazı bölgelerinde ağrılardan yakınmasına neden olmasını örnek verebiliriz. Peki beynimizde olan biten vücudumuza nasıl yansır? Aradaki bağlantı nedir? Eminim sizinde kafanızda bu sorular dönüyordur. Gelin bu soruların cevabını beraber öğrenelim.
Sağlam (sağlıklı) kafa (zihin) sağlam bedende bulunur (Franz Alexander) yaklaşımıyla belirginleşen holistik tıp kavramı, ruhsal durum yani duyu ve duygularla bedenin bir bütün olarak karşılıklı etkileşim içinde bulunduğunu öngörmektedir. Beyin fonksiyonları sadece kendi anatomik sınırları içinde etkinliklerini sürdürmemekte, tüm bedene yayılmış olan uzantılarıyla gerek organizmanın içinden, gerek dışarıdan gelen uyartılar işlenmekte, dış çevrede gelişen çeşitli boyutlardaki değişikliklere karşı iç bünyede gerekli uyum düzeneklerinin harekete geçirilmesiyle denge durumu (homeostatis) sağlanarak yaşam sürdürülmektedir. En son yapılan çalışmalar, insan davranışlarını belirleyen ya da ayarlayan duyguların biyokimyasını oluşturan peptid ve bunların reseptörlerinin sadece beyinde olmayıp bedende de bulunduğunu ortaya koymuştur. Buna göre peptid ve nörotransmitterlerin kullanılmasıyla zihnin, beynin yanı sıra bedende de bulunduğunu söylemek yanlış olmaz. Bunun da ötesinde, Candence Perth isimli araştırmacı, duyguların biyokimyasal temelini oluşturan peptidler üzerinde bir tür antenIerin bulunduğunu saptamış ve bu antenler vasıtasıyla, beyinden bağımsız olarak birbirleriyle haberleştiklerini ortaya koymuştur. Bu bilgiler, eskiden beri bilinen duyguların bedensel anlatımları ve bedensel belirtilerin oluşturduğu duygusal tepkilerin aslında iç içe birbirlerini etkilemelerinin somut olarak gösterilmesini sağlamıştır (Eker, 1999).

Keskin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmanın sonucunda, 275 (%18,6) kişide en az bir somatoform bozukluk tanısı bulunmuştur. Somatoform bozukluklar içerisinde, kadınlarda en yaygın olarak başka türlü adlandırılamayan somatoform bozukluk (BTASB) tanısı (%13,2) gözlenmiş iken, erkeklerde en yaygın olarak gözlenen somatoform bozukluk, kronik ağrı bozukluğudur (KAB) (%4,2). Somatoform bozukluklar ile cinsiyet arasındaki ilişki de, istatistiksel analiz sonucunda anlamlı bulunmuştur. Somatoform tanısı alanlardan daha önce psikiyatriste giden 125 kişiden 95’i (%76) yine tedavi almak isterken, 26 kişi (%21) tedavi almak istememektedir. Somatoform bozukluğu tanısı alanlardan daha önce psikiyatriste gitmeyen 150 kişiden 105’i (%70) tedavi almak isterken, 36 kişi (%24) tedavi almak istememektedir.Kadınlarda somatoform bozuklukların daha yaygın olarak görülmesi; toplumun erkek egemen yapısına ve buna bağlı kadın-erkek eşitsizliğine ayrıca kadının çocukluktan itibaren daha edilgen bir konumda kalmasına ve eğitim olanaklarından daha az yararlanabilmesine bağlanmaktadır. Bu durumun yanında, aile içinde duyguların anlatımına fırsat verilmemesinin, beden dilinin daha çok kullanılmasına neden olduğu ve somatoform bozuklukların bu nedenle kadınlarda daha sık olarak ortaya çıktığı da vurgulanmaktadır. Yine burada da yaşın ilerlemesiyle birlikte stres yaratan yaşam olaylarının varlığı ve kadının toplumdaki eşitsiz konumu; bu yaştaki kadınlarda somatoform bozuklukların artışıyla ilişkili görünmektedir (Keskin ve ark., 2013).

Cinsiyetin yanı sıra yaşadığımız yerin kültürü ve yetiştirilme tarzımız da bu hastalığa zemin hazırlıyor olabilir. Tabii çocukluk travmalarını da unutmamak gerekir. En son yapılan çalışmalar, somatoform bozukluğunun alt dalı olan somatizasyon bozukluğunun, değişik kültürel ortamlarda o kültüre özgü farklılıklar gösterebileceğini ancak duygusal nitelikli sorunların bedensel belirti ya da bedensel rahatsızlık şeklinde kendini göstermesinin üniversal (evrensel) olduğunu ortaya koymuştur. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 14 ülkede ve 15 merkezde 5438 hasta üzerinde yaptığı çalışmada, değişik bölgelerde farklılıklar olmakla birlikte, genel olarak somatizasyonun% 7.3/36.8 arasında değişiklik gösterdiği ve bedensel (somatik) belirtiler ile duygusal rahatsızlığın büyük ölçüde karşılıklı ilişkisinin olduğu gözlemlenmiştir. Bu çalışmada yerel (lokal) kültürel faktörlerin hastalık davranışını etkileyebileceği, ancak hastalık davranışı beklentisinin tüm bölgelerde benzerlik taşıdığı görülmüştür (Eker, 1999).

Somatizasyon bozukluğunun tedavisinde genellikle belirtilere göre ilaç seçimi yapılır. Somatoform bozukluğuna genellikle depresyon ve anksiyete eşlik eder. Eşlik ettiği durumlarda da antidepresanlar (depresyon rahatsızlıklarını dindirmek için kullanılan psikiyatrik ilaçlar) ve anksiyolitikler (anksiyete yani kaygı ve korku giderici ilaçlar) kullanılır. İlaç tedavileri dışında psikoterapilerin eklenmesi yararlanmayı arttıracaktır. Verilen örnek vakalar karşılaştırıldığında, somatoform bozukluğun plasebo (fizyolojik etkiden ziyade psikolojik yarar sağlamak için uygulanan sahte ilaç) etkisiyle de hafifletilebilir hatta iyileştirilebilir olduğu çıkarımına varabiliriz. Bununla ilgili 2 vaka örneği verip konuyu daha anlaşılır kılalım.

Örnek Vaka – 1
Sırtında iğne batar gibi ağrılar hissettiğini belirterek birçok doktora başvurmuş olan ve muayeneler sonunda bu ağrıları açıklayıcı nitelikte bir bulgu saptanmadığı bildirilerek evine gönderilen hastanın yine ağrılarının yoğunlaştığı bir dönemde yapılmış olan tüm tetkikleri ve verilmiş analjezik (ağrı kesici) reçeteleriyle bir başka doktora gider. Yapılan tetkikleri ve verilen reçeteleri inceleyen doktor, aslında ev ortamında hayli sorunları olan ve obsesif-depressif özellikler gösteren hastanın, sırtında iğne batar gibi olan yerleri kendisine göstermesini ister. Daha sonra o bölgeyi dikkatlice inceleyerek hastaya gerçekten de orada bir iğne gördüğünü, onu hemen bir kesikle çıkarabileceğini söyleyerek hastanın sırtını hafifçe çizer ve içeriden getirdiği iğneyi hastanın sırtından çıkardığını belirterek hastaya verir. Hasta çok memnundur ve ağrıları geçmiştir. Şimdiye kadar gittiği hiçbir doktor bunu nasıl oldu da göremedi diye hayıflanır. Ancak, aradan bir süre geçtikten sonra yeniden aynı bölgede aynı ağrıları gelişir ve yeniden aynı doktora giderek acaba başka bir iğne daha var mı diye sorar. Doktor, nasıl oldu da gözümden kaçtı diyerek ufak operasyonu yineleyerek hastaya bir iğne daha verir. Psikososyal sorunları süre giden hasta artık sık sık hekime başvurmakta ve her seferinde eline bir adet iğne verilerek evine gönderilmektedir (Eker, 1999).

Örnek Vaka – 2
Bayan Z. somatoform bozukluk nedeniyle psikiyatri kliniğinde tedavi görmektedir. Sürekli baş ağrısı şikayeti olan Bayan Z. kendisine verilen tüm oral (ağız yoluyla) ilaçlar sonrasında baş ağrısının geçmediğini, bir önceki nöbetteki hemşirenin uyguladığı enjeksiyonun kendisine çok iyi geldiğini ifade etmektedir. Şu an kendisine bakım vermekte olan Hemşire G.’den de aynı iğneyi yapmasını istemektedir. Hemşire G. nöbet notlarını incelediğinde, Bayan Z.’ye plasebo (fizyolojik etkiden ziyade psikolojik yarar sağlamak için uygulanan sahte ilaç) bir enjeksiyon uygulaması yapıldığını okumuştur. Hemşire G. hastaya bu durumu açıklama konusunda tereddüt yaşamaktadır. Hasta hakları kapsamında ilacın plasebo olduğunu bilme hakkı olduğunu düşünmektedir. Ancak diğer yandan hastanın, bu gerçeği bilmiyor oluşunun tedavide pozitif bakış açısı sağladığını düşünmektedir (Üstün, 2015).

Sonuç olarak, örneklerden de görüldüğü üzere plasebonun somatoform bozukluğunun tedavisinde kullanılmasıyla olumlu sonuçlar elde etmek mümkündür. Plasebonun da tedavilerde yaygın kullanılması önerilir.

Kaynakça ve İleri Okumalar:
1. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, (dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. Ed. E. Köroğlu). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.

2. ÇETİN Ş (2018), Bedensel Belirti Bozukluğu Olan Hastalarda Epigenetik Değişiklikler, Duygu Tanıma ve İfade Becerisi İle Travmatik Yaşantıların İlişkisi, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, sayfa: 4-5, Düzce

3. MACHADO JD, CAYE A, FRİCK PJ, ROHDE LA (2013). DSM-5, Çocuk ve ergen bozuklukları için büyük değişiklikler. Rey JM’de (ed), IACAPAP e-Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Ders Kitabı. Cenevre: Uluslararası Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Derneği ve Müttefik Meslekler.

4. Amerikan Psikiyatri Birliği (2013). Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı (DSM 5) (5. Baskı), Tanı Ölçütleri Başvuru El kitabı’ndan (Çev. Ed. Köroğlu, E.),

5. ESEROĞLU T, BAŞGÜL S, GÜNER M, KARAÇETİN G (2014). Psikoloji Araştırmaları; Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde DSM 5’teki Yenilikler, sayı:2, sayfa: 7

6. T.C. Milli Eğitim Bakanlığı (2012), Anksiyete, Somatoform, Dissosiyatif ve Duygu Durum Bozuklukları, sayfa: 7-11, Ankara

7. Stoudemire A (1991) Somatothymia, Parts I and II. Psychosomatics, 32:365-381.

8. AYKANAT B (2015). Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar (Eski Adıyla Somatoform Bozukluklar), KTU Aile Hekimliği AD

9. ELBOZAN CUMURCU B, KARLIDAĞ R, ÖZCAN A (2005). Yapay Bozukluk: Bir Olgu Sunumu, Erciyes Tıp Dergisi, cilt:2, sayı: 27, sayfa: 84-87

10. ŞİŞMAN FN, KADIOĞLU H, ERGÜN A, EROL S (2013). Okul Çocuklarında Somatizasyon ve Somatik Belirtiler Nedeniyle Okul Revirine Başvuru Durumu, Psikiyatri Hemşireliği Dergisi, cilt:4, sayı:3, sayfa: 131-136

11. EKER E (1999). Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğtimi Komisyonu, yayın no:17, sayfa: 47-52, İstanbul

12. KESKİN A, ÜNLÜOĞLU İ, BİLGE U, YENİLMEZ Ç (2013). Ruhsal Bozuklukların Yaygınlığı, Cinsiyetlere Göre Dağılımı ve Psikiyatrik Destek Alma ile İlişkisi, Nöropsikiyatri Arşivi, sayı:50, sayfa: 344-351, Ankara

13. ÜSTÜN Ç (2015). Hemşirelikte Etik Karar Verme, Ege Üniversitesi Basımevi, sayı:128, sayfa: 75-76, İzmir

Özlem Çiftçioğlu