Amine Merve Atalay Saka’nın 2018 yılında “Maluliyet istemiyle başvuran psikotik bozukluğu olan hastalarda temaruz eğilimi ve ilgili klinik değişkenlerin araştırılması” isimli yazdığı tıpta uzmanlık tezinden alınan verilere göre:
Temaruz (hekimi yanıltıcı davranış, simülasyon, sayrımsama) görevden kaçma, ilaç alma ya da tazminat gibi maddi kazanç elde edebilme gibi belirli bir amaçla, kişinin fiziksel veya psikolojik belirtileri bilinçli olarak oluşturması ya da var olan belirtileri abartmasıdır. Hastalar hemen her zaman, dışsal kaynaklı bir motivasyona sahiptirler.
Günümüzde, damgalayıcı niteliğinden dolayı, temaruz ya da simülasyon yerine, ‘hekimi yanıltıcı davranış’ terimini kullanmayı tercih eden yazarlar bulunmaktadır.
Bütün tıbbi hastalıkların simüle edilebilmesine karşın, objektif olarak tanınmasının zorluğuna bağlı olarak, en fazla psikiyatrik hastalıklar temaruz edilmektedir. En çok simüle edilen psikiyatrik durumlar, mental retardasyon, demans ve diğer kognitif yetersizlikler, varsanı ve/veya sanrılı psikotik bozukluk, post-travmatik rezidüel belirtilerdir.
Temaruzun ardındaki motivasyon, askerden ya da işe gitmekten kaçma, tazminat elde etme, cezai kovuşturmadan kaçınma, ilaç elde etme, sosyal veya engelli hakları elde etme, kaza ile yaralanma sonrası hak iddia edebilme, nefret edilen işverenden intikam alabilme gibi çok çeşitli olabilmektedir. Temaruz, birçok durumda uyum sağlamaya yönelik bir işlev de görmektedir. Örneğin, savaşta esir düşen birinin delilik ya da zekâ geriliği taklidi yaparak özgür kalabilmesi gibi.
Rol yapma durumu, bir ucunda normalin, diğer ucunda temaruzun, ortasında ise kişilik bozuklukları, somatoform bozukluklar ve yapay bozukluğun bulunduğu geniş bir spektrum olarak tanımlanabilir.
Temaruzun Tarihçesi
Hastalık numarası yapma yoluyla kazanç elde etme, diğer bir deyişle yalan söyleme, görevden kaçınma neredeyse insanlık tarihi kadar eskidir. Çok eski çağlardan beri insanlar, gerçek hastalıkla uydurma hastalık ve yalan arasında ayrım yapmaya çalışmaktadırlar. Bunun ilk kanıtları, Babil yazıtlarında bulunmuştur.
Tevrat’ta, Kral David’in Gath kralı Achis’e sığındığı, onun gazabından kurtulmak için, kapıları yumruklayarak ve ağzından salyalar akıtarak akli dengesinin yerinde olmadığını ispatladığı anlatılır. Bu sayede, cezalandırılmaktan kurtulmuştur.
Temaruzla ilgili en eski literatür, MS 2.yy’da Galen tarafından yazılan ‘Hastalık Taklidi ve Onların Tespiti’ adlı eserdir. Romalı askerlerin, savaştan kaçmak için kendi parmaklarını kopardığı anlatılmıştır. 1823’te Theodore Beck tarafından yazılan ‘Tıbbi Hukukun Unsurları’ bu konuda ulaşılabilen ilk Amerikan yayınıdır. Yunan kaynaklarından, askerden kaçan temaruzcuların idamla yargılandıkları belirtilmektedir.
Truva Savaşı’na katılmaktan kaçmak amacıyla Odyssesus’un delilik numarası yaptığı aktarılmıştır. Odysseus, kendisine bir sözcü gönderildiğini öğrendiğinde, bir başlık takmış, sabana bir at ve öküz bağlayıp, tarlaya tuz ekerek deli numarası yapmaya başlamıştır. Palamedes onun numara yaptığını fark etmiş ve kralın oğlunu beşikten alarak, sabanın önüne koymuştur. Bunun üzerine, Odysseus, oğlunu ezmemek için yolunu değiştirmiş ve sonunda savaşa katılmak zorunda kalmıştır.
Osmanlı arşivlerinde de hastalık numarası yaptığı düşünülen asker ve devlet adamlarıyla görüşme yapan hekimbaşının kayıtlarına rastlanmıştır. Kanuni döneminde rüşvet suçu nedeniyle yargılanan bir yeniçeri ağasının kadıyla görüşme sırasında, mintanının içine civcivleri doldurduğu, sorulara cevap vermediği, sürekli başını kaşıdığı ve tükürdüğü aktarılmıştır. Kadı, onun numara yaptığını düşünerek, falakaya yatırmış ve sonrasında askerin rol yapmaktan vazgeçtiği belirtilmiştir.
Temaruzu tanıma, 19.yy.da daha büyük bir ilgi alanı haline gelmiştir. İngiliz literatüründe, hastalık uydurma ve diğer kandırma biçimleri hakkında araştırmalar yoğunlaşmıştır. Birçok Avrupa ülkesinde hastalık uyduran kişiler, yüz karası ilan edilme, çeşitli ayrıcalıklardan ve haklardan mahrum bırakılma, fiziksel şiddet ya da ömür boyu hapis ile cezalandırılmışlardır.
19. yy.da, demiryolu yolculuklarında yaralanan kişilerin, ‘demiryolu omurgası’ (railway spine) olarak bilinen belirtilerinin patogenezi ve geçerliliği hakkında ciddi belirsizlikler mevcuttu. Bu konuda ilk tıbbi çalışma John Eric Erichsen’in (1867) ‘Sinir Sisteminin Demiryolu ve Diğer Yaralanmaları Üzerine’ isimli kitabıdır. Kişilerin belirtilerini demiryolu şirketlerine dava açmak için fırsat olarak gördüğünü belirtmiştir. Günümüzde bu durum, ‘tazminat nevrozu’ olarak değerlendirilmektedir. ICD-10’da ‘F68-Psikolojik sebeplere bağlı olarak fiziksel semptomların ortaya çıkışı’ başlığı atında tazminat nevrozu da incelemektedir. Tanımlanan bir fiziksel bozukluk, hastanın psikolojik durumundan ötürü başlangıçta abartılı belirtilerle ortaya çıkar ve uzun sürer. Hasta bu ağrı veya sakatlıktan şikayetçidir. Bazı vakalar, kaza veya yaralanmaların ardından maddi tazminat olasılığı nedeniyle açıkça motive edilmiş gibi görünmektedir ancak başarılı dava sonrasında bile sendromun hızlı bir şekilde düzelmesi gerekmez. Belirtilerin abartılması için motivasyonun maddi bir ödül içerebileceği, ancak diğer bileşenlerin de (ör. tedavi ya da inceleme sonuçlarından memnuniyetsizlik, tıbbi uzmanlardan alınan kişisel ilgi miktarı ile ilişkili hayal kırıklığı) olabileceği belirtilmektedir.
20.yy. İngiliz yayınında, klinisyenlere temaruz yapanları saptama konusunda tamamen dokunulmaz olduklarına yönelik öneriler bulunmaktadır. Ancak, adli muayene yapan kişinin, görevini kötüye kullandığı takdirde, adli makamlarca verilen imtiyazların onu koruyamayacağı bildirilmiştir.
Psikanalitik görüşün baskın olduğu yıllarda, temaruz psikiyatrik bir hastalık olarak görülmekteydi. Buna günümüzde ‘patojenik model’ ya da ‘psikanalitik model’ denmektedir. Temaruzun erken dönem sorunları ile bağlantılı olduğu, nörotik tepkilerden daha ciddi bir bozukluk olduğu düşünülmekteydi. Bleuer (1944), sebep ne olursa olsun, akıl hastalığını oynamanın ciddi bir ruhsal hastalığa işaret ettiğine inanıyordu. Psikoz simülasyonu yapmanın, şizofrenin prodromal evresi olduğuna dair görüşler bulunmaktaydı ve bu fenomen ‘yalancı temaruz’ olarak isimlendiriliyordu. Bu görüşe göre, temaruz hastalığın erken evrelerde ilerlemesini önlüyordu. Temaruz yapma, antisosyal psikopatolojiyi manipüle ederek ve bunlara ilgisini çekerek diğer psikopatolojik belirtileri kontrol altında tutmak için etkisiz bir girişim olarak kavramsallaştırılmıştır. Bununla birlikte, bu görüşe yönelik çalışmalar az sayıdadır. Bilinçdışı ve bilinçli savunma mekanizmaları arasındaki sınırların dağılımına dair temel varsayımından ötürü kusurludur. Patojenik modele göre, temaruz, bilinçsiz bir karakter patolojisi ile bilinçli belirtiler üretimi arasındaki gerginlik ürünüdür. Bu ‘gerilim’, daha sonra kişinin isteklilik ile isteksizlik arasında ve bilinçli ile bilinçdışı arasında belirgin sınırlar oluşturma yeteneğinde bir yetersizlik anlamına gelir. Bu modele, kişinin semptomlarının ‘mucizevi’ olarak davanın sona ermesinden sonra kaybolduğu ‘hükme itiraz’ kavramı ile karşı çıkılır.
Wertham (1949), bu ‘delirmiş gibi davranmak için deli olmalısın’ görüşüne katılmamış ve ‘Psikiyatrlar arasında, bir adam deliliği oynasa bile, sanki onda zihinsel olarak yanlış olan bir şeylerin olması gerektiği konusunda tuhaf, tamamen asılsız bir batıl inanç vardır. Sanki, aklı başında bir adamın, hayatını elektrikli sandalyede kaybetme tehlikesine karşı her şeyi göze alamayacağı gibi’ demiştir.
Bazı yazarlar, patojenik modeli mantıksız bulmuş ve temaruzu adaptasyonel bir kavram olarak tanımlamışlardır. Bu modele göre temaruzda fayda-maliyet analizi ve düşmanca durum olmak üzere iki boyut vardır. Temaruzcular çevreyi ‘düşmanca ve riskli’ olarak algılama eğilimindedirler ve böyle bir durumda temaruz başarı şansı yüksek bir davranış olarak görülür. Bu model, savaş esirleri gibi temaruzcuların bir kısmını kapsasa da, tamamen kâr amaçlı olanları hesaba katmaması nedeniyle eleştirilmektedir. Öte yandan, bu model bazıları tarafından tercih edilir, zira minimal düzeyde aşağılayıcı görünmektedir.
Günümüzde, daha çok DSM kriterlerine dayalı model baz alınmaktadır. Bu model, kuramsal yapılardan ziyade, nesnel ölçütlere dayanması nedeniyle diğer iki modelden farklıdır. Sınırları kesin olarak belirler ve temaruz ile psikopatoloji arasındaki farkı açıklığa kavuşturur. Psikopatoloji ya da kişilik bozukluğu gibi komorbid tanı konulabilmesini sağlar.
20. yy. ortalarında temaruz tanısının güçlüğüne yayınlarda ilk defa değinilmiştir. Son 20 yılda psikiyatri yazını ilerlemiş ve psikiyatrik hastalıklar hakkında bilgi artmıştır. Temaruzla ilgili de artan bir farkındalık ve ilgi bulunmaktadır. Bu durum, klinisyenin işini zorlaştırmakta ve temaruzcunun işini kolaylaştırmaktadır.
Kaynakça ve İleri Okumalar:
- Atalay Saka, A. M. (2018) Maluliyet istemiyle başvuran psikotik bozukluğu olan hastalarda temaruz eğilimi ve ilgili klinik değişkenlerin araştırılması. Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Ankara.
Psikiyatri hemşireliği yüksek lisans öğrencisi ve acil servis klinik hemşiresidir.
Toplum ruh sağlığı, varoluşçuluk, evrimsel psikoloji, felsefe, tiyatro, tarih ve teknoloji sever.
Ruh sağlığına yönelik çeşitli hizmetlerde gönüllü olarak görev alır.
Hayat yolcusu, insan yavrusudur.
E-posta: enestapli@gmail.com
