Vaka Örnekleriyle Temel Psikodinamikler

Sevgini paylaş!

Nurhan Eren tarafından 2010 yılında Psikiyatri Hemşireliği Dergisi’nde yayınlanan “Ağır Kişilik Bozuklukları ve Hemşirelik Girişimleri – Bölüm II” adlı makalenin verilerine göre:

Kernberg, “patolojik veya anormal karakter özelliklerinin kümelenmesiyle oluşan, kişilerarasındaki etkileşimlerde ve/veya kişinin iç dünyasındaki işlevselliğinde gözlenen, ileri düzeydeki bozulmaları” kişilik bozuklukları olarak tanımlamıştır.

Üstbenlik (süperego) patolojisi, antisosyal davranışlar, kötü huylu (habis) narsisizm, nesne ilişkilerinin kalitesindeki yetersizlik, madde kullanımı gibi özellikler kişilik bozukluğunun patolojisini şiddetlendiren etmenler olarak görülmektedir.

Bilinmesi Gereken Temel Psikodinamikler

Benlik (Ego) Zayıflığı: Benlik zayıflığı, dış gerçekliğin istekleri, içgüdüsel dürtüler ve üstbenliğin kuralları arasında uzlaşma sağlama yetisinde bozukluk olarak tanımlanabilir. Benlik zayıflığı olan kişiler endişe hissine dayanamaz, bu hisler çabucak yayılır ve büyür. Dürtü kontrolünde zayıflık vardır, hemen onu tatmin etmeye yönelmek ister, süblimasyon kanalları yoktur ya da azdır.

Ör: Kendisini değersiz gören birisi bu duygunun kendisinden geldiğini ayırt edemez ve sürekli insanların onu aşağıladığı yönünde ipuçları arar. Başkalarının davranışlarını kendine yönelik algılar ve bu durum ilişkilerinde sorunlara yol açabilir.

İlkel Savunmalar: Gelişimin erken dönemlerinde, derin anksiyetelerle başa çıkmak için kullanılan benliğin ve nesnelerin bölünmesi, yansıtma, yansıtmalı özdeşim, yadsıma, ilkel yüceltme, tümgüçlülük ve değersizleştirme gibi ilkel savunmalar kişilik bozukluklarında erişkin yaşa kadar uzamıştır.

Bölme (splitting): Kendilik imgesinin ve dışarıdaki nesnelere yönelik tasarımların tümden iyi ve tümden kötü olarak ikiye ayrılmasıdır. Belli bir kişi ile ilgili duygu ve düşünceler birdenbire ve tamamen öncekinin zıddına dönüşebilir, kendini algılamasında ani değişimler olabilir. Bu zıt durumlarla yüzleştirildiğinde hastanın kaygısında artış görülür. Bu mekanizma endişe ve kaygının artmasına engel olmakta ve kişiyi dağılmaktan (dezorganize) korumaktadır. Bu savunmayı kullanan kişiler ikircikliği (ambivalans) yaşayamaz, özsaygıda gelgitler oluşur, öfke, korku, coşku gibi duygular çok yoğun biçimde ortaya çıkar, karar verme yetisi bozulmuştur.

Ör: Bay E, ayaktan sürdürdüğü bireysel psikoterapi devam ederken intihar riski nedeniyle hastaneye yatırılmış, kendisinden bilgi almaya çalışan servis ekibine, “ben sadece terapistime anlatırım, size değil” yanıtını vererek ekibe güvensizlik yansıtmıştır. Terapisti “onu anlayan”, servis ekibini ise “yabancı ve tehlikeli” olarak ikiye bölmüştür. Bu durum uzun zaman servis ekibinin hastaya karşı çaresiz/yetersiz hissetmesine neden olmuş, tedavide çeşitli zorluklar yaşanmıştır.

Yadsıma (denial): Bilincin iki bağımsız duygusal alanının yadsınmasıdır. Bölme savunmasını güçlendiren bir düzenektir. Kişi belli bir zamanda kendisi ve diğerleri ile ilgili algılama, duygulanım ve düşüncelerinin başka bir zamanda tamamen zıddını yaşayabilir, bu durumun farkında olabilir ancak duygulanımsal olarak uyumlu değildir.

Ör: Bir kişiye çok yoğun sevgi ve hayranlık duyguları ifade ederken, başka bir anda ondan nefret ettiğini söyleyebilir, sevgi ve hayranlık osırada inkar edilmiştir. Hasta bunu hatırlayabilir ancak duyguyu hissetmez.

Yansıtmalı özdeşleşme (projective identification): Hem ruhsal alanı hem de insan ilişkileri alanını içeren özellikler taşıyan karma bir savunmadır. Yarım kalan bir savunma gibidir.

Ör: Yansıtma mekanizmasında bir kişiden nefret ediliyorsa, o benden nefret ediyor şekline dönüşür, halbuki yansıtmalı özdeşleşmede nefret tamamen yansıtılmaz ve biraz da kişide kalır ve karşıdaki kişinin nefreti kontrol edilmeye çalışılarak ilişki manipüle edilir.

Ağır kişilik bozuklukları bu savunma yoluyla reddedilen, korkulan, istenmeyen kendilik parçalarını dışsal bir nesneye yansıtarak, bu kişiyi kendisine yüklenen şeyle gerçek ilişkide yaşayacak biçimde bilinçdışı yönlendirir ve dışarıda kontrolü sağlar. Olumsuz nitelikler olduğu kadar olumlu niteliklerin de bu yolla dışarıdaki nesnede tutulması sağlanır.

Ör: Birey kabul edemediği yetersizlik ve aşağılama dolu kendilik parçasını diğer bir kişiye yansıtır ve onu orada tutmak üzere davranır. Farkında olmadan karşısındaki kişi de kendini yetersiz hissetmeye başlar. Bu özellikle narsisistik özellikler gösteren kişilerle ilişkide olanların sık yaşadığı bir durumdur. Bazen de yansıtılan olumlu kendilik parçası tedavi ekibinde, hemşirelerde kurtarma arzuları veya hayranlık duyguları oluşturabilir.

İlkel yüceltme ve değersizleştirme (primitive idealization ve develüasyon): Yapay ve patolojik olarak dış nesnelerin iyi ve kötü nitelikleri abartılmıştır. Gerçekçi olmayan, ülküsel, tümgüçlü ve adeta tanrısal nitelikler atfedilen kişi ile bir bakıma tümden kötüye karşı korunmak için yaratılan kurtarıcı ile bir işbirliği girişimidir. Ör: En sıklıkla hastalar “siz bir meleksiniz, beni sizden başka anlayan yok” diyerek hemşireleri yüceltir. Ancak unutulmamalıdır ki, her yüceltmenin arkasından değersizleştirme dönemi gelmektedir.

Üstbenlik (Süperego) Yetersizliği: Üstbenlik, bir kişinin yaşamını ahlaki değerlere göre düzenleme, başkalarını sömürme, kendi çıkarları için kullanma ve başkalarına kötü davranmadan sakınma düzeyini gösteren, dışsal denetim olmadığı zamanlarda bile dürüstlüğü ve ahlaki bütünlüğü sağlayan bir ruhsal yapıdır.

Ağır kişilik bozukluğu gösteren hastalarda ciddi üstbenlik kusurları görülmektedir. En ağır üstbenlik yetersizliği antisosyal kişilik bozukluğunda görülür. Narsisistik yapılarda da kişiler kendi çıkarları söz konusu olduğunda hemen değişebilir. Sınır kişilik bozukluğu olan bireyler ise çok çeşitli ahlaki ölçütlü bir yapı gösterirler. Sömürme, yalan söyleme, çalma, asalak gibi davranma, dürtüsel suça yönelik davranışlarda bulunma sık görülür. Bu hastalar eleştirildiklerinde davranışlarının kötü olduğunu değil kendilerini kötü olduğunu hissederler ve kendi değerlerini arttırmaya çalışırlar. Histriyonik kişilerde, edilgin suça yatkınlık, sömürme ve rastgele cinsel davranışlar, şizoid kişilerde, yardımseverlik ile ahlaksızca davranışlar arasında gelgitler, paranoid kişilerde ise, yalan söyleme ve arkadan vurma önemli üstbenlik kusurları olarak görülür.

Kimlik Dağılması (Identity Diffusion): Kimlik dağılması değişik derecelerde olmak üzere tüm ağır kişilik bozukluklarında görülür. Kimlik dağılmasının temel belirtileri çelişen karakter özellikleri, zamansal kopukluk, içtenlik yoksunluğu, derin beden imgesi bozuklukları, boşluk duyguları, cinsiyetinden hoşnutsuzluk, aşırı etnik ve ahlaki tutarsızlıklarla kendini gösterir.

Kimlik dağılması ağır bir psikopatolojiye işaret etmektedir. Kernberg, kimlik dağılmasını, başarısız bir ayrılma-bireyleşme sürecinin, çözümlenmemiş ödipal karmaşanın ve ergenlik döneminde, önceki özdeşimlerini, birleşmiş, kalıcı ve tutarlı bir kendilik tasarımları şeklinde bütünleştirmeyi başaramamanın bir sonucu olarak görür. Bu hastalar kendilerini ve diğerlerini sürekli biçimde değişken algılar. Farklı nitelikte kişilerle ilişkiler kurarlar. Bir gün son derece frapan giyinen ve kendisini seksi hisseden bir hasta başka bir zaman son derece ahlakçı olabilir ve ona uygun giyinebilir.

Ör: Borderline özellikler gösteren bir kadın hasta, büyük bir coşku ve istekle vücuduna “gül ve kılıç deseni içeren” bir dövme yaptırmış, bir hafta sonra büyük bir utançla dövmeyi saklamaya ve sildirmek için yollar aramaya başlamıştır. Bu kişi kimdir? Hanım hanımcık bir kız mı, ailesine ve içinde yaşadığı çevreye meydan okuyan bir isyankar mı?

Haset: Ağır kişilik bozukluklarının psikopatolojisinde hasetin önemli bir rolü vardır. Melani Klein’a göre, sevgi nesnesine sahip olmak için rakibi ortadan kaldırmaya yönelik olan kıskançlıktan farklı olarak hasette hedef bizzat sevgi nesnesini ve onun iyi özelliklerini elde etme arzusudur. Hasetin kökeni anneyle yaşanan hoşnutluk deneyimlerinin azlığı ile ilişkilidir. Bu hastalar hasete karşı değersizleştirme, kontrol etme ve narsisistik içe kapanma gibi savunmalar geliştirirler. Aynı zamanda başkalarında haset uyandırma korkusu da bu hastaların işlevselliklerini sınırlayan önemli nedenlerdendir. Yakın ilişkilere ve tedavi ekibine yönelebilen haset duyguları kişilik bozukluğu gösteren kişilerle istikrarlı bir ilişki sürdürmeyi oldukça güçleştirir.

Ör: Ağır borderline ve paranoid özellikler gösteren Bayan C, evinin olduğu sokakta yürürken sokaktaki kişilerin ve mahalle esnafının kendisinde var olan üstün özelliklere (güzelliği, zeki ve eğitimli oluşu) haset duyduklarını ve bakışları ile kendisini küçültmeye çalıştıklarını düşünmektedir. Bu durumun kendisinde korku ve endişe yarattığını paylaşan hasta kendisinin de bakışlarını onlara dikerek onların üstünlüğünü yok ettiğini belirtmiştir. Aynı zamanda saçları parlak ve güzel olmasın diye asla vitamin almayan ve psikoterapi seanslarında kendindeki olumlu özellikleri ve değişimleri paylaşmayan C, bu yolla, terapistinin de kendisine haset duyacağını düşünüp bundan korunmaya çalışmaktadır. (Hasta bu duygularını daha sonraki süreçlerde terapistine anlatabilmiştir).

Saldırganlık, Öfke ve Şiddet: Psikiyatri hastanelerinde ekibi en zorlayan durumlar saldırganlık, öfke ve şiddet gösteren hastalarla yaşanır. Bu tür hastaların başında gelen kişilik bozuklukları içinde saldırganlık ve şiddet eğilimi en sıklıkla antisosyal, paranoid, borderline ve narsisistik kişilik bozukluğu olan hastalarda görülür.

Saldırganlık, iç ya da dış dünyaya yöneltilen zarar verme, yıkıcılık ve tahrip edici nitelik taşıyan davranışlardır. Öfke ve kızgınlık saldırganlığın etkinleştiğini haber veren temel duygulardır. Şiddette ise yok etme ve yıkıcılık ön plandadır.

Birçok ruh sağlığı çalışanı, tehlikeli ve ciddi kişilik bozukluğuna sahip kişilerin tedavi edilemez olduğunu, dolayısıyla psikiyatrik tedaviye alınmaması gerektiğini düşünmekte ve bu hastaların rahatsızlıktan ziyade kötü olduklarını öne sürmektedir. Oysaki bu hastalarda saldırgan eylemlerin ortaya çıkmasında önemli bir hazırlayıcı olarak; (entelektüel açıdan yeterli olmalarına rağmen) davranışların doğasını, kalitesini, duygusal ve ahlaki yönlerini tam olarak kavrayamamaları, sevgi ve pişmanlık gibi duyguları hissedememeleri, başkalarına duyarlılık göstermede yetersiz olmaları, kişilerarası ilişkilerde ciddi mantıksal bağlantı hataları kurmalarına neden olmaktadır.

Bu hastalarda, saldırganlık, öfke, haset, nefret, sinirlilik gibi duygularla kendini belli eden agresif dürtülerin varlığı ve bu dürtüleri bastırabilecek ya da kabul edilebilir bir biçime dönüştürecek benlik gücünün ve yeterince bütünleşmiş bir üstbenlik yapılanmasının eksikliği, şiddetin oluşmasına zemin hazırlayan veya bunu tetikleyen, aşırı ya da yetersiz uyaran, güvenli olmayan bir çevre ve gereksinimlerin doyurulmadığı bir ortam oluştuğunda şiddet eylemi ortaya çıkar. Bu eylemlere karşı bir direnç gösterilmez, uygun sınırlandırma ve engellemeler yapılmazsa şiddet eyleminin dozu artar ve kişi bu yolla isteklerini elde etmeyi öğrenir ve sürdürür.

Manipülasyon: Manipülatif davranış bir kişide tipik olarak korku, utanç, öfke, hayal kırıklığı, suçluluk gibi güçlü duygular uyandırmak amacı ile bilinçdışı veya kognitif çarpıtmaların sonucu olarak ortaya çıkar. Bazı kişilik bozukluğu gösteren hastalarda manipülasyon yansıtmalı özdeşleşme mekanizması yoluyla sürekli ve sık görülür. Bu tutum onların kişiler arası tarzlarının ayrılmaz bir parçası gibidir. Eğer manipülasyon başarılıysa ve diğer çalışanlar tarafından da duyulduysa, yoğun sosyal utanma duygusu oluşabilir. Bu durum, manipüle olan kişi tarafından fark edilmeksizin, diğer gözlemciler tarafından dedikodu malzemesi haline de gelebilir.

Manipülatif davranış psikiyatri profesyonellerinin kişilik bozukluğu olan hastalardan hoşlanmama ve onlarla çalışmak istememelerinin önemli sebeplerinden biridir. En sıklıkla, tekrarlayan manipülatif intihar girişimleri, kendine zarar verme davranışları, başkalarına yönelik zarar verici eylemler, acındırma davranışları vb. olarak ortaya çıkar. Hastaları istek ve beklentilerine karşı tedavi çerçevesi ile ilgili sınırların önceden konuşulması ve ekibin buna bağlı kalması bu manipülasyonları azaltabilir.

Ör: Antisosyal özellikler gösteren Bay N, genç ve deneyimsiz hemşireyi, kendisinin çok iyi bir insan olduğu ve ona haksızlıklar yapıldı konusunda ikna ederek servis kısıtlamalarına karşı (telefon görüşmesi vb.) kendisinin ayrıcalıklar kazanmasına yardım etmesi yönünde manipüle etmiştir.

İntihar: Kişilik bozukluğu gösteren hastalarda intihar düşüncesi ve girişimleri sık görülmekte ve en çok hastaneye yatış sebebini oluşturmaktadır. Bu kişileri intihara yönelten en önemli nedenler arasında ümitsizlik, öfke duyguları ve suçluluk vardır.

Kendine Zarar Verme (Self-Mutilasyon): Ağır kişilik bozukluklarında ve özellikle borderline kişilik bozukluğu gösteren hastaların psikopatolojisinde kendine zarar verme temel özelliklerden biridir ve onlara yardım etmek isteyen kişilerde tedirginlik yaratır. Bu konuda yapılan çok sayıda araştırma bileklerini kesme, vücudunun herhangi bir yerini kesici/delici bir aletle yaralama, vücudunda sigara söndürme, aşırı dozda ilaç alma, manipülatif intihar girişimleri gibi çeşitli davranışların görüldüğünü belirtmektedir.

Kendine zarar verici davranışın dinamiklerini anlamak zordur ve çok çeşitli etmenler bu davranışları tetikleyebilir. Özellikle intrapsişik süreçler ve nesne ilişkileri ile ilgili nedenler ön plandadır. Kernberg, kendine yönelik yıkıcı davranışları olan hastaları üç gruba ayırmıştır.

Birinci grup, öfke, depresyon ve hayalkırıklığı sonucu gelişen ve bağımlı olduğu kişilerde suçluluk uyandırmaya dayalı zarar vericiliğin baskın olduğu sınır, histriyonik ve çocuksu yapılardır. Ör: Sevgilisi tarafından terk edilen kişinin kollarını kesici bir cisimle kesmesi en sık görülen kendine zarar verici davranış biçimidir.

İkinci grup, daha şiddetle kendine zarar vermeye yönelen, patolojik büyüklenmeciliklerine meydan okunduğunda, travmatik bir aşağılanma veya yenilgi duygusu sonucu kendine zarar veren, daha habis narsisizmi olan hastalardır. Ör: 17 yıldır “Şirket benim sayemde bu duruma geldi, bunu bana nasıl yapabildiler?” diye tanımladığı işinden çıkarılan genel müdür, intihar girişiminde bulunmuştur.

Üçüncü grup ise, olağandışı zalimlikle gerçekleştirilen zarar verici davranışları olan, sınır patolojiyi taklit eden bazı atipik psikotik durumlardır. Ör: Mesleği sağlık personeli olan daha ağır bir hasta ise, defalarca kendine zarar vermek amacıyla damarlarından kan almıştır.

Kendine zarar verici davranışları olan hastalarda bütünleşmiş bir üstbenlik gelişimi olmadığı için suçluluk yaşama kapasiteleri yetersizdir. Yaşadıkları kaygı verici durumları depresyon hissetmeden, impulsif biçimde giderme davranışları gösterirler. Bazı borderline hastalarda kötü oldukları düşüncesi benliğinde ve bedeninde sürekli biçimde hissedilir ve bundan kurtulmak üzere zarar vericilik hastanın kendine döner. Geçmişlerinde çok sıklıkla travma öyküsü vardır. Bu eylemlerin nedeni, kan akıtarak içindeki kötü, zehirli kanı boşaltmak isteği şeklinde ifade edilmektedir.

Eyleme Vurma (Acting-Out): Kavram ilk kez Freud tarafından, daha çok aktarım ve direnç ile ilintili olarak kullanılmış ve hastanın anılarını anımsamak yerine yaptığı davranışları eyleme vurma olarak tanımlanmıştır. Freud’dan sonra eyleme vurmanın tanımı ve kullanım alanında büyük genişleme ve değişiklikler ortaya çıkmıştır. Yıllar içerisinde kavram psikanalizin dışına da taşınmış ve aktarım ilişkisi dışında kalan davranışları anlatmak için de kullanılmaya başlanmıştır.

Özellikle erken örseleyici yaşantıların, gelişme döneminde aşırı uyarılmanın ve dürtü denetimindeki zayıflığın, yineleyici eyleme vuruk davranışların ortaya çıkmasında etkili olduğu belirtilmektedir. Ağır kişilik bozukluklarında eyleme vurma sık görülür ve kişiler bu davranışları ile nedenleri arasındaki bağlantıyı kuramazlar. Eyleme vurma davranışları, rastgele cinsel ilişkiler, hızlı ve riskli araç kullanma, unutmalar, zarar verici davranışlar vb. şekillerde görülebilir.

Ör: Sevgilisinin kendisini aldattığını öğrenen kişinin hemen hiç tanımadığı birisi ile rastgele ilişkiye girmesi bir eyleme vurma davranışıdır. Kişi aldatıldığı için yaşanması beklenen üzüntü, acı ve öfke duygularından eylemle uzaklaşır. Bu niteliği ile de aynı zamanda bir savunma işlevi görmektedir.

Psikotik Gerileme (Regresyon): Ağır kişilik bozukluklarında, özellikle sınır yapılarda, akut psikotik tepkiler, depersonalizasyon, derealizasyon, görsel, işitsel ve algısal bozukluklar, paranoid inançlar ve patolojik narsisizmi olan hastaların aktarımında ortaya çıkan paranoid gerileme gibi geçici psikotik yaşantılar görülebilir. Bu yaşantıların primer nesne kaybı, bedensel stres ve çevreden gelen dayanılmaz etkilere karşı bir savunma olarak ortaya çıktığı öne sürülmektedir.

Ör: Borderline bir kadın hasta, duygusal olarak bağımlı olduğu, ancak cinsel arzu duymadığı eşinden ayrılma sürecinde, internette bir web sitesine edebiyat/psikoloji konularında yazılar yazmaya ve sitedekilerle yazılar üzerinden iletişim kurmaya başlamıştır. Bu dönemde web sitesinin yöneticisi olarak kendini tanıtan bir kişiye aşk ve cinsel arzu hissetmeye başlayan hasta, aynı dönemde takip edildiğini, hatta bilgisayarına girilerek fare (maus) üzerinden her hareketinin izlendiğin ve kendisine bazı mesajlar gönderildiğini düşünmeye başlamıştır. Kendilik nesnesi işlevi gören eşinden ayrılm sürecinde yas tutma kapasitesi olmayan hastanın, arzularının ortay çıkması ile dağılma/parçalanma korkularına karşı akut psikotik-paranoid reaksiyonlar geliştirdiği görülmüştür.

Kaynak: Psikiyatri Hemşireliği Dergisi, Sayı I, Cilt II